Ингибиторы апф при сахарном диабете

Роль ингибиторов АПФ в лечении сахарного диабета типа 2: фокус на аккупро

Ингибиторы апф при сахарном диабете

начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

Том 08/N 6/2002ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, О.В.Стукалова, В.Е.Синицын

Отдел системных гипертензий, Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Резюме.

Неоспоримым является факт, что ингибиторы АПФ являются препаратами первого выбора для лечения АГ у лиц с сахарным диабетом. Это позволяет предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений, неизбежных у данных пациентов. Данная работа посвящена применению квинаприла для лечения АГ у пациентов с сахарным диабетом, имеющих осложнение – гипертрофию миокарда левого желудочка. Результаты проведенного лечения показали, что применение квинаприла позволяет адекватно контролировать АД, улучшает показатели метаболизма углеводов, инсулинорезистентности, достоверно повышает уровень ХС ЛПВП и, что немаловажно, снижает гипертрофию миокарда левого желудочка, т. е. положительно влияет на прогноз жизни у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2.

Role of ACE inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: emphasis on Accupro

I.Ye. Chazova, V.B. Mychka, O.V. Stukalova, V.Ye.Sinitsyn

Summary.

This is decisive evidence that ACE inhibitors are the first-line drugs for the treatment of arterial hypertension (AH) in patients with diabetes mellitus. This may prevent cardiovascular events that are inevitable in these patients. This paper deals with the use of quinapril in the treatment of AH in diabetics having complications, such as left ventricular myocardial hypertrophy. The results of the treatment have indicated that quinapril may adequately regulate blood pressure, improve carbohydrate metabolism and immunoresistence, significantly elevate the level of HDL cholesterol, and, what is of no small importance, diminishe left ventricular myocardial hypertrophy, i.e. it beneficially affects the span of life hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus.

   Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее острых проблем современной медицины. В настоящее время 146, 8 млн людей в мире страдают СД типа 2, что составляет 2,1% всего населения планеты. К 2010 г., по прогнозам ученых, число лиц, имеющих СД типа 2, может превысить 200 млн (более

3% населения). По данным И.И. Дедова, 8 млн (5%) человек в России страдает СД, из них 90% СД типа 2. Как было показано в исследовании PROCAM, у пациентов, имеющих СД, уровень общей смертности, смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), частота ИБС и мозгового инсульта значительно больше, чем у лиц без метаболических нарушений. Повышение артериальное давление (АД) обнаруживается у 80% больных СД типа 2.    Основные патогенетические механизмы, приводящие к развитию артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с СД типа 2, следующие: гиперволемия, обусловленная повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах почки и вызывающая повышение сердечного выброса, активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводящая также к росту сердечного выброса и спазма периферических сосудов, снижение эндотелийзависимой вазодилатации, активация пролиферативных процессов в сосудистой стенке, приводящая к росту ПСС. Кроме того, следует иметь в виду, что при дислипидемии, которая имеется у пациентов с СД, могут возникать атеросклеротические изменения почечных артерий, являющиеся причиной развития реноваскулярной АГ.    Очевидно, что связь между повышением АД, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, которую определяют большинство патологических проявлений СД типа 2, более сложная. Это подтверждает работа NEUTEL и соавт., которые сравнили уровень иммунореактивного инсулина и соотношение инсулина к глюкозе у нормотензивных лиц с наличием семейной истории гипертонии без наследственной предрасположенности к СД. Группы не различались по возрасту, соотношению полов, уровню индекса массы тела (ИМТ) и АД. Но было установлено, что у лиц, в роду которых имелась АГ, уровень инсулина и соотношение инсулина к глюкозе были достоверно выше, чем у нормотензивных лиц без наследственной предрасположенности к АГ.    Несомненно, подход к лечению пациентов с АГ и СД типа 2 отличается от такового у пациентов с повышенным АД без метаболических нарушений – это и более жесткие уровни целевого АД, которое не должно превышать 130/85 мм рт. ст., и более активные меры немедикаментозного воздействия – соблюдение жесткой диеты, борьба с избыточной массой тела. Особые требования у этой категории пациентов предъявляются к антигипертензивным препаратам.    Общепризнано, что препаратами выбора для этой категории больных являются ингибиторы АПФ. Они обладают целым рядом преимуществ, позволяющих говорить о них, как о наиболее приемлемых для лечения АГ у больных СД типа 2.

   Прежде всего ингибторы АПФ являются высокоэффективными антигипертензивными препаратами, что подтверждено множеством клинических исследований. Большинство современных представителей этого класса антигипертензивных препаратов позволяет контролировать АД в течение 24 ч при однократном приеме, не нарушая суточный ритм.

В основе гипотензивного действия ингибиторов АПФ лежит блокада РААС, активация которой у больных СД типа 2 является одним из основных звеньев патогенеза АГ. Кроме того, известно, что ангиотензин 2 влияет самым непосредственным образом на функцию эндотелия, путем стимуляции образования супероксидного аниона, вызывающего деградацию оксида азота (NO) [1-3].

При наличии инсулинорезистентности, когда образование NO-синтазы понижено, это может приводить к выраженной дисфункции эндотелия, повышению сосудистого тонуса и развитию пролиферативных процессов в сосудистой стенке. Применение ингибиторов АПФ может разорвать этот порочный круг и таким образом улучшить функцию эндотелия.

Ингибиторы АПФ обладают выраженным нефропротективным действием, которое доказано целым рядом исследований. Кроме того, имеются работы, указывающие на то, что ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину.

Высокая эффективность и безопасность ингибиторов АПФ у больных с АГ и СД типа 2 была подтверждена многочисленными крупномасштабными клиническими исследованиями. К ним относится исследование САРРР, целью которого было сравнение эффективности терапии диуретиками с

b-блокаторами и каптоприла у пациентов с АГ. Всего в исследовании приняли участие 10 985 пациентов в возрасте 25-66 лет, с уровнем диастолического АД?100 мм рт. ст. Исследование продолжалось 6 лет.
   Из 717 пациентов с СД, включенных в исследование САРРР, 337 получали капторил в дозе 50-100 мг 1-2 раза в сутки, 380 – терапию диуретиками и/или b-блокаторами [10]. На фоне каптоприла отмечено снижение относительного риска сердечно-сосудистой смертности на 41%, инфаркта миокарда на 66% и других сердечно-сосудистых осложнений на 33% по сравнению с терапией диуретиками и b-блокаторами. Кроме того, при назначении каптоприла частота возникновения СД была на 21% меньше, чем в группе альтернативной терапии.    Еще одно исследование, показавшее эффективность и безопасность ингибиторв АПФ у этой категории пациентов – ABCD. Это исследование сравнивало влияние нисолдипина и эналаприла на прогноз у пациентов с инсулиннезависимым СД и АГ. Оно было проспективным, рандомизированным, двойным слепым. Продолжительность исследования ABCD составила 5 лет.    В исследование включали пациентов в возрасте 40-74 лет с инсулиннезависимым СД и диастолическим АД, превышающим 90 мм рт. ст.    В исследовании приняли участие 470 пациентов, из которых 235 получали нисолдипин в дозе 10-60 мг в день и 235 – эналаприл 5-40 мг в день. При необходимости к лечению добавляли метопролол или гидрохлортиазид.

   На фоне эналаприла частота инфарктов миокарда была в несколько раз меньше, чем при применении нисолдипина – 5/25. Достоверной разницы в уровне сердечно-сосудистой смертности, общей смертности, частоте сердечной недостаточности или мозгового инсульта между группами не было.

По этическим соображениям в данном исследовании группы плацебо не было, и для того, чтобы определить, обладает ли эналаприл столь выраженным протективным действием или нисолдипин так отрицательно влияет на прогноз у данной категории пациентов, полученные результаты сравнили с эпидемиологическими данными.

Было установлено, что в группе нисолдипина частота инфаркта миокарда такая же, как в популяции данной категории больных, а эналаприл обладает выраженным защитным действием

.
   В исследовании HOPE также была доказана высокая эффективность и безопасность ингибиторов АПФ у больных СД. Из 9297 больных, включенных в исследование, у 3577 имелся СД. У этих пациентов, помимо показателей, оцениваемых в общем исследовании, определяли риск возникновения нефропатии. Это подисследование получило название MICRO-HOPE [5].    Исследование HOPE было завершено на 6 мес раньше срока, продлившись лишь 4,5 года, так как преимущество рамиприла по сравнению с группой плацебо было очевидно.

   На фоне добавления рамиприла в дозе 10 мг /сут к уже подобранной терапии у больных СД и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений было отмечено снижение относительного риска сердечно-сосудистой смертности на 24%, инфаркта миокарда на 22%, нефропатии на 24%

, мозгового инсульта на 33%.    В настоящее время создано множество ингибиторов АПФ. Практически все представители данного класса препаратов имеют свое неповторимое “лицо”, т.е. те особенности, которые позволяют применять именно этот ингибитор АПФ в той или иной клинической ситуации. Имеет собственное “лицо” и препарат “Аккупро” (квинаприл, “Pfizer International”).    Его отличительной чертой является высокое сродство к АПФ не только циркулирующей, но и тканевой РААС, превосходящее таковое у других ингибиторов АПФ, что подтверждено целым рядом экспериментальных работ [6-8]. Очевидно, вследствие этого препарат обладает выраженным положительным действием на эндотелиальную функцию [9, 10]. На это указывают результаты клинических исследований, в которых на фоне назначения квинаприла достоверно улучшалась поток-зависимая вазодилатация и снижалась вызванная ацетилхолином вазоконстрикция у больных с АГ, ИБС и сердечной недостаточностью.

   Квинаприл оказывает гипотензивное действие в дозах от 10 до 80 мг/сут [11-13]

. Возможно его назначение 1 раз в день, хотя у некоторых пациентов, особенно при назначении высоких доз препарата, предпочтительнее двукратное его назначение в сутки. Как правило, лечение начинают с минимальных доз, постепенно их увеличивая. При этом интервал титрации дозы может повлиять на гипотензивный ответ на квинаприл. Как было доказано Wadworth и соавт. [6], при увеличении дозы квинаприла с 10 до 20 мг при титрационном интервале в 4 нед ответ на лечение превысил 70%. В то время как при более коротком периоде он составил от 60 до 70%.
   Сходные результаты были получены в большом рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем быстрое (каждые 2 нед) и медленное (каждые 6 нед) титрование дозы квинаприла у 2935 пациентов с мягкой и умеренной АГ.
Таблица 1. Суммарные данные по протоколу “Аккупро”

Показатель СМАДДо леченияЧерез 12 меср
Д-САД мах177,17+17,58159+10,47

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/gyper/02_06/209.shtml

Почему при сахарном диабете повышается давление и какие таблетки используют для снижения АД?

Ингибиторы апф при сахарном диабете

При сахарном диабете важно контролировать не только концентрацию глюкозы в крови и в моче, но и показатели артериального давления. Препараты подбирает лечащий врач. Подбор средств, помогающих поддерживать давление в норме, зависит от формы сахарного диабета, степени компенсации, наличия осложнений, возраста и индивидуальных особенностей организма.

Причины повышения АД

Состояние, когда цифры систолического давления (САД) превышают верхнюю границу нормы, называется гипертонией. Обычно начинается такое состояние со 140 мм рт. ст. систолического и 90 мм рт. ст. диастолического давления.

Основными причинами становятся:

  • ожирение;
  • гиподинамия;
  • несбалансированное питание;
  • наследственность;
  • стрессы;
  • ослабленная иммунная защита;
  • возраст.

Гипертония и сахарный диабет нередко сосуществуют, усиливая при этом свои негативные последствия. Механизм возникновения гипертонии при разных типах диабета несколько отличается.

Инсулинозависимый сахарный диабет (СД1) обычно носит наследственный характер и манифестирует в молодом возрасте. При нем давление повышается не сразу. Обычно в позднем периоде, когда возникают нарушения работы почек. В 80% случаев это происходит по следующим причинам:

  • отсутствие мониторинга сахара в крови и моче;
  • снижение скорости фильтрации в клубочках почек;
  • замедление вывода натрия из организма;
  • увеличение ОЦК – объема циркулирующей крови.

Первым звоночком становится появление микроальбуминурии. Чем больше белка в моче, тем выше у диабетиков давление. В других «взаимоотношениях» находятся СД2 и гипертония. Здесь повышение давления появляется раньше всех других признаков, потому что это звено, так называемого, метаболического синдрома.

При постановке диагноза СД2 у 99% пациентов уже присутствует гипертония II степени. Тандем сахарного диабета и гипертонии значительно ухудшает ситуацию и риск осложнений возрастает в разы:

  • инфаркт – в 3-5 раз;
  • инсульт – в 4 раза;
  • нефропатия – в 25 раз;
  • слепота и гангрена ног – в 20 раз.

Особенности гипертонии у диабетиков

При «обычной» гипертонии даже высокие показатели давления ночью на 10% понижаются, а у диабетиков остаются высокими или на 10-15% повышаются к утру. Виной этому становится поражение сосудов – ангиопатия. Сочетание диабета с гипертонией в разы увеличивает риски осложнений в виде сосудистых патологий. Страдает вегетативная система и сердце – диагностируется гипертрофия левого желудочка.

У диабетиков больше риск развития атеросклероза. Также при сахарном диабете возникает гипоксия. Она постоянна и самочувствие пациента заметно ухудшается. Из-за ангиопатии при диабете очень плохо заживают любые повреждения на теле. Гипертония и диабет ускоряют нарушения работы почек.

У таких больных без гендерных различий нарушается половая функция. Часто у диабетиков выраженная реакция на сужение сосудов и содержание ионов натрия в крови, поэтому у многих больных после употребления соли появляются отеки. Также у больных очень часты невропатии.

Какие можно пить лекарства?

Стратегия терапии при диабете зависит от степени тяжести, наличия противопоказаний и возможного влияния ни другие органы. Нарушенный углеводный обмен ограничивает применение многих средств. При диабете возможно применение следующих средств:

  • ингибиторы АПФ;
  • спазмолитики;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • диуретики (мочегонные);
  • альфа-адреноблокаторы;
  • сосудорасширяющие средства;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все таблетки, какие можно пить при высоком давлении, имеют гипотензивный эффект, но разный механизм работы. Дозировка для диабетика подбирается для плавного снижения давления, быстрое снижение противопоказано из-за угрозы коллапса. Продолжительность курса лечения в среднем – 2 месяца. Важно, чтобы препарат не провоцировал гипергликемию и не нарушал липотропный показатель.

Диуретики

Диуретики оказывают влияние на различные отделы почечных канальцев. Если грубых нарушений в работе почек пока нет, назначают тиазидные препараты на основе индапамида или гидрохлортиазида. Их применяют осторожно, потому что высокие дозы поднимают уровень глюкозы и холестерина. При этом блокируется рабочая активность почек.

В остальных случаях подбирается один из петлевых диуретиков – фуросемид, торасемид. Они отлично взаимодействуют с АПФ, но активно выводят калий, поэтому назначаются кратковременно и непременно с препаратами калия.

«Увлекаться» диуретиками нельзя не только из-за потери калия, но и задержки кальция в крови и повышения уровня холестерина.

Диуретики – это симптоматическое лечение, причину состояния они не устраняют.

Эффективны вследствие восприимчивости диабетиков к соли, что вызывает склонность к отекам и, как следствие, повышению давления. Наиболее распространен гидлохлортиазид (Гипотиазид).

Хорошо помогает Индапамид, который обладает нефропротекторным действием. Калийсберегающие и осмотические диуретики диабетикам не назначают.

Ингибиторы АПФ

Независимо от выбора терапии, всегда, в первую очередь, назначаются ингибиторы АПФ. Они препятствуют выработке фермента, который способствует синтезу ангиотензина-II. Именно он провоцирует сужение артериол и капилляров и дает сигнал надпочечникам о необходимости задерживать воду и соли в организме. Результатом терапии ингибиторами АПФ становится:

  • выведение соли;
  • снятие отеков;
  • расширение сосудов;
  • снижение давления.

Кроме этого, активный компонент ингибиторов уменьшает выделение гормона альдостерона, который способствует задержке натрия в организме. Помимо этого ингибиторы:

  • являются нефропротекторами;
  • увеличивают восприимчивость клеток к инсулину, что ценно при СД2;
  • улучшают усваивание клетками глюкозы;
  • нормализуют липидный обмен;
  • замедляют прогрессирование поражений зрения;
  • уменьшают риск инсульта и инфаркта.

Все вышеперечисленное делает ингибиторы АПФ незаменимыми при диабете 2 типа. Эффект ингибиторов накопительный, они проявляют себя в полной мере через 2-3 недели. Самый частый побочный эффект – возникновение сухого кашля (20% случаев), который побуждает врачей искать замену из других групп препаратов. Ингибиторы АПФ имеют очень обширный список:

  • Эналаприл (Энап, Берлиприл, Инворил);
  • Каптоприл;
  • Спираприл;
  • Фозиноприл;
  • Квинаприл (Аккупро, Квинафар);
  • Лизиноприл (Зониксем, Диротон, Витоприл).

Препараты бета-адреноблокаторов

Их в терапию включают периодически. Они блокируют рецепторы к ангиотензину II и являются альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Данная группа препаратов не только снижает давление, но и уменьшает параметры левого желудочка при его гипертрофии и чувствительность сердечно-сосудистой структуры к адреналину и схожим с ним веществами.

В итоге нагрузка на сердце уменьшается, нормализуются другие параметры его работы.

https://www.youtube.com/watch?v=U8qAjREeODc

Эта группа средств не поднимает концентрацию глюкозы и не провоцирует ожирение. Назначение бета-адреноблокаторов показано у диабетиков-гипертоников при развитии сердечной недостаточности, учащенного пульса и приступов стенокардии.

При этом предпочтение отдается кардиоселективным представителям группы:

  • Атенолол (Атенобене, Атенол);
  • Бисопролол (Бидоп, Бикард, КонкорКоронал);
  • Карведилол (Атрам, Кардиостад, Кориол);
  • Небиволол (Небивал, Небилет);
  • Метопролол (Эмзок, Корвитол).

Бета-аденоблокаторы повышают сахар крови и холестерин, увеличивают инсулинорезистентность.

БРА (сартаны)

БРА-II – это блокаторы рецепторов к ангиотензину-II, т.е. его антагонисты. Эти средства просто делают рецепторы сердца и сосудов невосприимчивыми к ангиотензину. Положительные свойства сартанов:

  • снижают повышенное давление;
  • не вредят почкам, а протекционируют их;
  • снижают гипертрофию левого желудочка;
  • сочетаются с диуретиками;
  • уменьшают инсулинорезистентность;
  • не оказывают негативного влияния на метаболизм;
  • хорошо переносятся.

Действие сартанов, как и ингибиторов АПФ, развивается постепенно и достигает максимума за 2-3 недели приема. Наиболее известными БРА таблетками от повышенного давления являются, в том числе при диабете 2 типа:

  • Лозартан (Лозап, Казаар, Лориста, Клосарт);
  • Кандесартан (Кандекор, Адвант, Кандесар);
  • Лозартан;
  • Теветен;
  • Микардис;
  • Ирбесартан;
  • Валсартан (Вазар, Диосар, Сартокад).

БКК

Блокаторы кальциевых каналов считаются первостепенными гипотензивными препаратами у диабетиков. Кальций негативно воздействует на сосуды, потому что уменьшает их просвет. При этом не только повышается давление, но и ухудшается общее самочувствие больного.

БКК не сказываются отрицательно на липидном и углеводном обмене, и очень хороши при сопутствующей стенокардии и ишемии миокарда. Эти препараты назначаются, в первую очередь, пожилым. Удобство в том, что прием идет однократно в сутки.

Прием антагонистов кальция в несколько раз снижает риск развития инсульта.

Наиболее распространены:

  • Амлодипин (Стамло, Амло, Амловас);
  • Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем (Коринфар Ретард);
  • Фелодипин (Адалат SL);
  • Лерканидипин (Леркамен).

Побочность БКК в их способности учащать пульс и вызывать отеки. Из-за этого их часто и отменяют. Единственный на сегодня представитель, у которого нет такого минуса – Леркамен. Антагонисты кальция обычно комбинируют с ингибиторами АПФ или бета-блокаторами III.

Другие средства

Если на давление не действуют описанные выше группы средств, в виде исключения могут применяться альфа-адреноблокаторы. Хотя на обменные процессы они не влияют, но имеют другие минусы, к примеру, провоцируют развитие ортостатического коллапса. Абсолютно показаны они только мужчинам-диабетикам, у которых имеется сочетание гипертонии и аденомы простаты.

Популярные представители:

  • Теразозин (Сетегис);
  • Празозин;
  • Доксазозин (Кардура).

У пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, не должно быть тахикардии и ортостатической гипотонии. Новая группа препаратов – стимуляторы имидазолиновых рецепторов.

Механизм их воздействия в том, что стимулируя имидазолиновые рецепторы, они уменьшают выработку норадреналина, ингибируют Na+/H+ ионообменные каналы.

В итоге снижается давление, урежается пульс, оказывается подавляющее воздействие на симпатическую нервную систему.

Преимущества препаратов в том, что привыкания к ним не развивается, при внезапной отмене не подскакивает давление. Их эффективность проявляется лишь у 50% диабетиков, поэтому их сочетают с другими гипотензивными препаратами в комплексной терапии.

Представители:

  • Моксонидин;
  • Цинт;
  • Физиотенз;
  • Рилменидин.

Препараты при болезни 2 типа

Очень хорошо помогают при СД2 тиазидные диуретики. Они на 25% снижают риск поражения миокарда на фоне высокого давления. Ингибиторы АПФ – еще одна эффективная группа при СД2. Дело в усилении чувствительности клеток и тканей к действию инсулина, т.е. они уменьшают инсулинорезистентность.

Небилет и Кориол – новые препараты селективные бета-адреноблокаторы III поколения, которые не только снижают повышение давление, но и улучшают липидно-углеводный обмен, снижают инсулинорезистентность. БКК – рекомендуются диабетикам при 2 типе, так как не вызывают гипергликемию.

Альтернативные методы снижения

Лечение медикаментами не должно быть монопольным при сочетании диабета и гипертонии. Применяют все возможные способы, которые воздействуют на причину гипертонии.

На ранних стадиях лекарства вообще можно заменить другими мероприятиями:

  1. Нормализация веса. По статистике, прибавка каждых 10 кг массы тела увеличивает давление на 10 мм рт. ст.
  2. Ограничение потребления соли.
  3. Исключение стрессов, при которых обязательно выделяется адреналин и кортизол, которые сужают сосуды.
  4. Отказ от вредных привычек. Например, курение и спиртное спазмируют сосуды и повышают давление.
  5. Употребление чистой воды без газа в должном количестве.

Средства народной медицины от давления разрешены только после одобрения врача. Показаны следующие травы для стабилизации давления:

  • черника, брусника, земляника;
  • мелисса;
  • боярышник, виноградная вода (из листочков), отвар из айвы;
  • семена льна;
  • мята;
  • валериана (минус в кратковременности действия);
  • листья березы.

В фитотерапии обычно практикуется использование сборов, но могут применяться и отдельные монотравы. Принимать препараты от давления для терапии патологии недостаточно.

Положительного результата не принесет даже комплексное лечение, если не изменить образ жизни. Подобрать таблетки при сахарном диабете, в том числе 2 типа и гипертонии, может только специалист.

Самолечение может привести к ухудшению ситуации.

Источник: https://prodavlenie.online/lechenie/medikamentoznoe-lechenie/pri-saharnom-diabete.html

МедСекурс
Добавить комментарий