Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий

Пароксизмальная фибрилляция предсердий: симптомы, лечение, осложнения

Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий

Когда возникает фибрилляция предсердий, кровь не может эффективно циркулировать по телу. Это состояние способствует скапливанию крови внутри предсердия, что повышает риск образования тромбов.

Кто в зоне риска

Фибрилляция предсердий чаще встречается у пожилых людей, и чем вы старше, тем более вероятно, что у вас будет возникать это состояние.

Среди всех форм фибрилляции предсердий, пароксизмальная фибрилляция предсердий чаще возникает у молодых людей.

Люди, страдающие заболеваниями сердца, щитовидной железы, высоким кровяным давлением (гипертонией) или апноэ сна, подвергаются большему риску развития ФП.

Типы

Некоторые люди могут испытывать единичный эпизод ФП. Тем не менее, люди с необратимыми повреждениями сердца испытывают постоянную или хроническую фибрилляцию предсердий.

  1. Пароксизмальная фибрилляция предсердий является состоянием, при котором сердце может фибриллировать лишь время от времени, после чего симптомы сами собой исчезают. Эпизоды могут длиться от нескольких минут до нескольких дней, а затем сердце возвращается к нормальному синусовому ритму.
  2. Персистирующая фибрилляция предсердий не проходит без лечения, однако восстановить нормальный ритм можно с помощью лекарств или электрошоковой терапии.
  3. Хроническая или постоянная фибрилляция предсердий происходит постоянно. Часто этот тип ФП невозможно лечить даже с помощью лекарств или электрошоковой терапии.

Причины развития

Помимо повреждений сердца, возникающих при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или высоком кровяном давлении, лекарства и другие факторы риска могут привести к развитию пароксизмальной фибрилляции предсердий. К этим факторам относятся:

  • пьянство
  • стимулирующие препараты и наркотики, например, Метилфенидат, Псевдоэфедрин, Кокаин
  • никотин
  • кофеин
  • низкий уровень калия (электролитный дисбаланс)
  • стресс (особенно из-за болезни или операции)
  • вирусные инфекции
  • пороки сердца или клапанов сердца
  • гиперфункция щитовидной железы

Симптомы

К симптомам пароксизмальной фибрилляции предсердий относятся:

  • головокружение
  • слабость
  • ускорение сердцебиения
  • боль в груди

Осложнения

Эта форма ФП может вызвать развитие осложнений. Инсульт и эмболии являются наиболее серьезными из них. Кровь внутри сердца может свертываться и образовывать тромбы.

Эти сгустки могут поплыть по кровотоку, и попав в мозг вызвать инсульт.

Тромбы также могут попасть в легкие, кишечник и другие чувствительные органы, блокируя поток крови и вызывая тромбоэмболию, которая приводит к отмиранию тканей, что крайне опасно для жизни.

Если ФП сохраняется в течение длительного периода времени без лечения, сердце больше не может эффективно перекачивать кровь и кислород по всему организму. Это потенциально может привести к сердечной недостаточности.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий может привести к такому осложнению, как тромбоэмболия легочной артерии

Лечение

Терапия фибрилляции предсердий нацелена на нормализацию сердечного ритма и предотвращение образования тромбов. При пароксизмальной фибрилляции предсердий частота сердечных сокращений может самостоятельно нормализоваться. Однако, если симптомы беспокоят вас достаточно часто, врачи могут попытаться нормализовать сердечный ритм с помощью лекарств или кардиоверсии (электрический шок).

Ваш врач может предложить антиаритмические препараты, такие как Амиодарон (Кордарон) или Пропафенон (Ритмол) даже тогда, когда сердечный ритм нормализовался. Он также может прописать бета-блокаторы для контроля артериального давления.

Если эпизоды ФП возникают повторно, врач может назначить прием разжижающих кровь препаратов, таких как Варфарин (Кумадин), с целью предотвращения образования тромбов.

Прогрессирование пароксизмальной ФП

После первого эпизода фибрилляции предсердий, у человека может случиться повторный эпизод.

Исследование, опубликованное в журнале QJM: An International Journal of Medicine показывает, что у 70% пациентов, испытавших однажды симптомы пароксизмальной фибрилляции предсердий, возникает повторный эпизод в течение одного года. Кроме того, 90% процентов пациентов испытывают еще один эпизод в течение четырех лет.

Более чем у 25% людей с пароксизмальной фибрилляцией предсердий наблюдается прогрессирование этого состояния, которое постепенно перерастает в персистирующую или хроническую ФП. В большинстве случаев факторами риска развития хронической фибрилляции предсердий являются болезни сердца, такие как порок клапана сердца, гипертония и ишемическая болезнь сердца.

По данным American Heart Association (AHA), если эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий длятся дольше двух дней, человек более склонен к развитию хронической формы ФП.

Жизнь с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Здоровый образ жизни, регулярная физическая активность и соответствующая диета является ключом к полноценной жизни при ФП. Лечение заболеваний, способствующих развитию фибрилляции предсердий, таких как высокое кровяное давление, болезни щитовидной железы и ожирение, может помочь уменьшить факторы риска возникновения эпизодов ФП.

Избегайте стимуляторов, таких как кофеин и никотин, и чрезмерного потребления алкоголя – это поможет вам предотвратить дополнительные симптомы пароксизмальной фибрилляции предсердий. О терапии ФП, которая включает изменение образа жизни, диету, прием лекарственных средств и медицинские процедуры, вы можете узнать здесь – Терапия фибрилляции предсердий: лекарства, диета, процедуры, хирургия.

Поговорите со своим врачом и запланируйте регулярные осмотры.

Источник: https://www.magicworld.su/bolezni/o-boleznyakh/680-paroksizmalnaya-fibrillyatsiya-predserdij-simptomy-lechenie-oslozhneniya.html

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий: причины, лечение – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий

Во время сердечной аритмии наблюдается сбой слаженности сокращений волокон миокарда. Болезнь считается одной из распространенных и вызывает разнообразие патологий, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Пароксизмальная форма фибрилляции – самая встречающаяся форма патологии сокращений предсердия. Наблюдается остановка работы синусового узла и хаотичное сокращение миоцитов предсердия с частотой 300-800 ударов в минуту. По факту только две сердечные камеры работоспособны и выполняют свои функции должным образом. А остальные только приводят к сбоям, негативно сказываясь на кровообращении.

Структура сердца

Понятие и форма пароксизмальной ФП

За норму принимают сокращение сердца в количестве 70 раз в минуту, что обусловлено непрерывной связью органа с синусовым узлом. Во время фибрилляции другие клетки предсердия берут на себя ответственность за сокращение.

Обуславливаясь своей длительностью, фибрилляция имеет следующие формы:

  • пароксизмальная форма ФП характеризуется появлением непредвиденной аритмии. При этом приступ может продолжаться от пары минут до целой недели. Насколько скоро прекратиться припадок, зависит от качества и правильности первой медицинской помощи. Практика показывает, что нормализация ритма сердцебиения происходит в течении суток. Но есть случаи, когда ритм приходит в норму самостоятельно, без посторонней помощи.

Мерцательная аритмия

  • персистирующая форма ФП отличается более длительной продолжительностью приступа, которая составляет от недели и до шести месяцев. Лечение заболевания медикаментами или соответствующей терапией. Когда приступ длится больше полугода, рекомендуется хирургическое вмешательство.
  • постоянная форма ФП – чередование нормального ритма сердцебиения и аритмии. Причем последняя может продолжаться около года. Обращаться к хирургическому вмешательству в данном случае не стоит: нужного эффекта не получится, поскольку эта форма хроническая. Можно поддерживать нормальное состояние с помощью лекарственных препаратов и постоянного обследования у специалиста.

С возрастом склонность к пароксизмальной ФП выше.

Некоторые медицинские работники отличают фибрилляцию и трепетание предсердий. Тогда как объединение этих понятий называют мерцательной аритмией.

Классификация патологии

Фибрилляция имеет две формы:

  1. Мерцание. ЧСС более 300 ударов за минуту, но не все волокна миокарда сокращаются.
  2. Трепетание. ЧСС не превышает 300 ударов за 60 секунд, синусовый узел полностью «отдыхает».

Существует рецидивирующая пароксизма. Ее характерный симптом – периодическое возникновение. Особенности патологии:

  • редкие, кратковременные недуги, не провоцирующие дискомфорт;
  • частые приступы, вызывающие кислородные голодание в желудочках.

Другая классификация фибрилляции основывается на факторе желудочковых сокращений. Выделяют:

  1. Тахисистолическую. Желудочки сокращаются до 100 раз минуту. Пациент испытывает нехватку воздуха, одышку, боль в грудине.
  2. Нормосистолическую. Количество сокращений варьируется в пределах 60-100.
  3. Брадисистолическую. Желудочки сокращаются не больше 60 раз.

Классификация

ФП: причины появления

Нарушение ритма сердца при пароксизмальной мерцательной аритмии сопровождается физиологическими отклонениями в организме больного, которые и служат причиной возникновения болезни в дальнейшем:

  • функциональные нарушения, которые образовались после перенесенного воспаления;
  • ишемия сердца;
  • патологические отклонения, в том числе пороки, что возникли в процессе жизни и вызвали увеличение камер сердца;
  • гипертония в хронической форме, что приводит к увеличению массы миокарда;
  • наследственная кардиомеопатия.

Существует ряд причин, вызывающих пароксизмальное трепетание предсердий, спровоцированных не сердечными факторами:

  • злоупотребление спиртными напитками;
  • недостаток калия и магния в организме;
  • изменения мышцы сердца, которые образовались в результате заболевания легких;
  • серьезные инфекционные заболевания;
  • чрезмерное применение адреномиметиков и сердечных гликозидов, в том числе их употребление на регулярной основе;
  • проблемы с нервной системой, перенапряжения, стрессы, эмоциональное истощение;
  • гормональные сбои;
  • сложности со здоровьем после перенесенных хирургических операций.

Важно! Иногда так складываются обстоятельства, что выявить пароксизм ФП, точнее, основную причину заболевания, нереально. Это касается молодых людей и подростков.

Пароксизмальная мерцательная аритмия предсердий: симптоматика

Признаки аритмии сердца могут отличаться у разных пациентов. У некоторых ощущается боль в области сердца. Тогда как большинство больных аритмическое мерцание характеризуют следующими симптомами:

  • внезапный единичный приступ сильного сердцебиения;
  • резкое ухудшение самочувствия и слабость;
  • нехватка свежего воздуха;

Симптоматика пароксизмальной ФП

  • ощущение холода в руках и ногах;
  • чрезвычайная потливость;
  • дрожь по телу и другое.

В некоторых случаях наблюдаются побледневшие участки кожи и синюшность губ.

При патологии в тяжелой форме, симптоматика усугубляется. Наблюдаются следующие симптомы:

  • головокружение вплоть до потери сознания;
  • панические атаки, вызванные резким ухудшением общего самочувствия и его нормализацией. В результате пациент не понимает, что с ним происходит, и переживает за собственную жизнь.

Важно! Чтобы не случилось, в первую очередь – не паниковать и обратиться к специалисту. Только после обследования (ЭКГ) можно узнать причину симптоматики и проблем со здоровьем.

Как только пароксизмальные нарушения ритма, точнее, припадки, закончились, у больного наблюдается усиление перистальтики кишечника. Последнее вызывает обильное мочеотделение.

Когда происходит значительное понижение количества сердечных сокращений, у больного происходит снижение кровотока в мозг. Поэтому и возникает потеря сознания, остановка дыхания и не прощупывается пульс.

В этом случае пациент нуждается в срочных реанимационных действиях.

Источник: https://gp2.su/prochee/paroksizmalnaya-forma-fibrillyatsii-predserdij-prichiny-lechenie.html

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — методы ее лечения, классификация, осложнения и прогноз

Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий

Во время сердечной аритмии наблюдается сбой слаженности сокращений волокон миокарда. Болезнь считается одной из распространенных и вызывает разнообразие патологий, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Пароксизмальная форма фибрилляции самая встречающаяся форма патологии сокращений предсердия. Наблюдается остановка работы синусового узла и хаотичное сокращение миоцитов предсердия с частотой 300-800 ударов в минуту. По факту только две сердечные камеры работоспособны и выполняют свои функции должным образом. А остальные только приводят к сбоям, негативно сказываясь на кровообращении.

Все формы фибрилляции предсердий: пароксизмальная, персистирующая и постоянная

Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий

Одними из самых распространенных нарушений ритма является мерцательные аритмии, в частности – фибрилляция предсердий (ФП).

Несмотря на то, что многие пациенты много лет живут с этим состоянием и не испытывают никаких субъективных ощущений, оно может спровоцировать такие серьезные осложнения, как тахиформу фибрилляции и тромбоэмболический синдром.

Заболевание поддается лечению, разработано несколько классов антиаритмических препаратов, которые подходят для постоянного приема и быстрого купирования внезапно возникшего приступа.

Что это такое

Фибрилляцией предсердий называют несогласованные возбуждения волокон миокарда предсердий с частотой от 350 до 600 в минуту. При этом не происходит полноценного предсердного сокращения.

Атриовентрикулярное соединение в норме блокирует чрезмерную предсердную активность и пропускает на желудочки нормальное число импульсов. Однако иногда возникает учащенное сокращения желудочков, воспринимаемое как тахикардия.

В патогенезе ФП основная роль отводится механизму micro-re-entry. Тахиформа заболевания значительно снижает сердечный выброс, обуславливая недостаточность кровообращения по малому и большому кругу.

Чем опасна фибрилляция предсердий? Неравномерность предсердных сокращений опасна формированием тромбов, особенно в ушках предсердий, и их отрывом.

Распространенность

Распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,4%. Среди группы моложе 40 лет эта цифра – 0,1%, старше 60 лет – до 4%.

Известно, что у пациентов в возрастном промежутке от 75 лет вероятность обнаружения ФП составляет до 9%. По статистическим данным у мужчин заболевание встречается в полтора раза чаще, чем у женщин.

В основе заболевания лежит механизм повторного входа возбуждения в предсердные структуры. Это вызывается неоднородностью миокарда, воспалительными заболеваниями, фиброзированием, растяжением, перенесенными инфарктами.

Патологический субстрат не может нормально провести импульс, вызывая неравномерное сокращение миокарда. Аритмия провоцирует расширение камер сердца и недостаточность функции.

Классификация и различия видов, стадии

По клиническому течению выделяется пять видов фибрилляции предсердий. Их различают особенности появления, клиническое течение, податливость терапевтическим воздействиям.

  1. Впервые выявленная форма характеризуется первым в жизни возникновением фибрилляции предсердий. Устанавливается независимо от продолжительности и тяжести симптомов.
  2. При пароксизмальной фибрилляции длительность ограничивается 7 сутками. Эпизод самостоятельно прекращается чаще всего в ближайшие двое суток.
  3. Персистирующая форма самопроизвольно не заканчивается в течение 7 суток, требует проведения медикаментозного лечения или электроимпульсной кардиоверсии.
  4. Длительно персистирующая фибрилляция диагностируется при длительности заболевания больше одного года и при выбранном методе коррекции ритма.
  5. Постоянная форма характеризуется тем, что попытки восстановить синусовый ритм оказались безуспешными, и было принято решение сохранить ФП.

По частоте сокращения желудочков выделяют три формы фибрилляции предсердий:

  • брадисистолическая, при которой ЧСС составляет менее 60 в минуту;
  • при нормосистолической число сокращений в пределах нормы;
  • тахисистолическая характеризуется частотой от 80 в минуту.

Причины возникновения и факторы риска

Возникновению нарушения ритма могут способствовать различные причины, включая внесердечные заболевания, воспаления слоев сердца, врожденные патологические синдромы. Кроме того, возможны функциональные механизмы и наследственная предрасположенность.

Причины подразделяются на следующие группы:

  • непостоянные причины: низкий уровень калия в крови, пониженное содержание гемоглобина в эритроците, открытые операции на сердце;
  • длительно действующие: гипертония, ИБС, пороки сердца и клапанов, кардиомиопатия, амилоидоз и гемохроматоз сердца, воспалительные заболевания мышечной оболочки и перикарда, клапанных структур, миксома, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта;
  • катехоламин-зависимая фибрилляция: провоцируют эмоциональные перегрузки, прием крепкого кофе и алкоголя;
  • вагусиндуцированная: возникает на фоне сниженной частоты сердечных сокращений, часто ночью;
  • генетические формы.

Факторами риска у молодых является увлечение вредными привычками, чрезмерное употребление кофеинсодержащих напитков и алкоголя, наркотиков, у пациентов более старшего возраста – перенесенные инфаркты миокарда, длительная артериальная гипертензия в анамнезе, наличие врожденных заболеваний сердца.

Симптомы и признаки

Клиника заболевания наблюдается в 70% случаев. Вызвана она недостаточностью кровоснабжения, которое сопровождает головокружение, общую слабость.

Тахиформа фибрилляции предсердий характеризуется учащенным сердцебиением и пульсом, ощущением перебоев в работе сердца, страхом. При возникновении тромботических масс в предсердиях возникает тромбоэмболический сидром.

Тромб из правого предсердия попадает в правый желудочек и легочной ствол, соответственно попадает в сосуды, питающие легкие. При закупорке крупного сосуда возникает одышка и затруднение дыхания.

Из левого предсердия тромб по большому кругу кровообращения может попасть в любой орган, включая мозг (в этом случае будет клиника инсульта), нижние конечности (перемежающая хромота и острые тромбозы).

Пароксизмальная форма характеризуется внезапностью возникновения, появляется одышка, учащенное сердцебиение с перебоями, неритмичность работы сердца, боли в груди. Больные предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха.

Нередко возникает головокружение, ощущение слабости. Иногда случаются обмороки.

При постоянной или персистирующей форме симптоматика (ощущение неправильного сердцебиения) возникает или усугубляется при выполнении какой-либо физической нагрузки. Клиническая картина сопровождается выраженной одышкой.

Больше о фибрилляции предсердий и тактике его устранения смотрите на видео с врачом:

Клиническое и инструментальное исследование

При осмотре и аускультации обнаруживают неритмичность пульса и ритма сердца. Определяется разница между сердечными сокращениями и пульсом. Лабораторные анализы необходимы для установления этиологии заболевания.

Подтверждается диагноз методом электрокардиографии.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий: вместо зубцов Р регистрируются волны fс частотой 350-600 в минуту, которые особенно хорошо видны во II отведении и первых двух грудных. При тахиформе наряду с волнами будут снижено расстояние между комплексами QRS.

Вот как выглядит фибрилляция предсердий на ЭКГ:

При непостоянной форме показано суточное мониторирование, которое позволит выявить приступы фибрилляции предсердий.

Для стимуляции возможной активности миокарда применяют чреспищеводную стимуляцию, внутрисердечное ЭФИ. Всем пациентам необходимо проведение эхокардиографии для установления гипертрофических процессов камер сердца, выявление фракции выброса.

Дифференциальная диагностика

ФП от синусового ритма помимо предсердных волн отличают разные расстояния между желудочковыми комплексами, отсутствие зубца Р.

При возникновении вставочных комплексов требуется диагностика с желудочковыми экстрасистолами. При желудочковой экстрасистолии интервалы сцепления равны между собой, имеется неполная компенсаторная пауза, на фоне – нормальный синусовый ритм с зубцами Р.

Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий заключается в прекращении действия и лечении причины, вызвавшей заболевание, и госпитализации в кардиологический стационар, для купирования приступа используется тактика лекарственного восстановления ритма — 300 мг кордарона внутривенно.

Тактика терапии

Как лечить фибрилляцию предсердий? Показаниями для госпитализации являются:

  • впервые возникшая, пароксизмальная форма менее 48 часов;
  • тахикардия более 150 ударов в минуту, понижение артериального давления;
  • левожелудочковая или коронарная недостаточность;
  • наличие осложнений тромбоэмболического синдрома.

Тактика лечения разных форм фибрилляции предсердий — пароксизмальной, персистирующей и постоянной (перманентной):

  • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и впервые возникшая.

    Применяется попытка восстановления ритма. Медикаментозная кардиоверсия проводится амиодароном 300 мг или пропафеноном. Обязателен контроль ЭКГ. В качестве антиаритмиков применяются прокаинамид внутривенно струйно 1 г за 10 минут.

    При продолжительности заболевания менее 48 часов целесообразно введение гепарина натрия 4000-5000 ЕД для предотвращения тромбообразования. Если ФП возникла более 48 часов назад, перед восстановлением ритма применяют варфарин.

    При выраженных симптомах, значительном понижении давления, симптомах отека легких применяют электроимпульсную терапию.

    Для профилактического антиаритмического лечения используют:

    • пропафенон 0,15 г 3 раза в сутки;
    • этацизин 0,05 г 3 раза в сутки;
    • аллапинин в той же дозировке;
    • амиодарон 0,2 г в сутки.

    При брадикардии препаратом выбора от фибрилляции предсердий будет аллапинин. Контроль эффективности лечения проводят с помощью суточного мониторирования, повторной чреспищеводной стимуляции. При невозможности восстановления синусового ритма достаточно уменьшение частоты пароксизмов и улучшение состояния пациента.

  • Персистирующие формы фибрилляции предсердий.

    Пациентам молодого и среднего возраста, а также при субъективном состоянии необходимо провести попытку медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.

    Перед восстановлением ритма необходимо проверить уровень МНО (целевое значение – 2-3 в течение трех недель).

    Электрическую кардиоверсию осуществляют в реанимационном отделении, перед вмешательством выполняют премедикацию 1 мл 0,1% раствора атропина. Для лекарственной кардиоверсии используют 15 мг нибентана или 450 мг пропафенона.

  • Постоянная форма фибрилляции предсердий

    Для урежения ритма применяют дигоксин, дилтиазем 120-480 мг в сутки. Возможно сочетать с бетаблокаторами.

    Для профилактики тромбоэмболий назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 300 мг, при наличии фактора риска инсульта – варфарин (с контролем МНО), при многочисленных факторах риска фибрилляции предсердий (пожилой возраст, гипертония, сахарный диабет) – непрямую антикоагулянтную терапию.

Узнайте больше о заболевании и распространенном радиочастотном методе его устранения из видео-ролика:

Реабилитация

Зависит от заболевания, повлекшего за собой возникновение ФП. После нарушений ритма на фоне перенесенного инфаркта миокарда после стационарного этапа показано долечивание в кардиологических санаториях продолжительностью до 21 дня.

Наиболее важным является поддержание нормальной частоты сердечных сокращений и предотвращение тромбоэмболий.

Прогноз, осложнения и последствия

По статистическим данным, ФП увеличивает смертность в полтора раза. Риск возникновения сердечно-сосудистой патологии на фоне имеющегося нарушения ритма возрастает в два раза.

Для улучшения прогноза необходимо своевременно выявлять и лечить заболевание, принимать поддерживающую терапию по назначению врача.

Наиболее серьезные осложнения составляют тромбоэмболические, особенно – ишемический инсульт. В возрастной группе 50-60 лет он риск составляет 1,5%, а старше 80 лет достигает 23%.

При присоединении ФП к имеющимся у пациента ревматическим порокам риск мозговых нарушений увеличивается в 5 раз.

Предотвращение рецидивов и меры профилактики

Первичная профилактика ФП применяется при перенесенных очаговых заболеваниях миокарда и при открытых операция на сердце. Необходимо устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: лечить гипертонию, снижать вес, отказываться от курения, жирной пищи. Также следует ограничивать потребление крепкого кофе, алкогольных напитков.

Для предотвращения рецидивов и осложнений следует ежедневно применять прописанную антиаритмическую терапию, следовать указаниям врача. Очень важно контролировать свертываемость крови, уровень МНО.

При соблюдении всех предписаний и устранении факторов риска прогноз благоприятный. Необходимо тщательно профилактировать тромбоэмболические осложнения, принимать антикоагулянты, следить за частотой сердечный сокращений.

Источник: https://oserdce.com/serdce/aritmii/fibrillyaciya-predserdij.html

МедСекурс
Добавить комментарий